GPTヘルシーライフ

アフィリエイト・プログラム【GPTヘルシーライフ】アフィリエイト・プログラム

【お申込みフォーム】

【参加規約】をお読みになり、内容をご承諾の上下記のフォームに入力後、「参加規約に同意して申込む」のボタンをお押し下さい。報奨金お支払いの時点で、再度ご本人を確認させていただく場合がございます。

お申込み内容※の欄は必ずご入力ください。

貴ホームページのタイトル


(例:GPTヘルシーライフ)

貴ホームページのURL


半角でお願い致します。(例:http://www.gpt.co.jp/healthy/)

ホームページの分類


いくつかの分類に同時に該当すると思われる場合は、そのうち上部に位置するものを優先してください。『健康』と『通販』の両方に関連したページであれば、上の方にある『健康』をお選びください。

貴ホームページの概要
(50字以内でお願い致します。)


例:ダイエットをしている女性のための、情報提供と、いろんな悩みを共有するためのサイトです。

お名前


姓 (例:山田)


名 (例:一郎)

メールアドレス※(メイン)


半角でお願い致します。(例:yamada@gpt.co.jp)
●通常一番よくお使いになる、公開されたアドレスをご登録ください。
緊急連絡及び総合的ご案内は常にこちらにお送りいたします。お客様のアフィリエイトIDによって申込みがあった場合に、お送りする通知メール(リポートメール)も次画面でご指定された場合、こちらへお送りいたします。

メールアドレス(サブ
メイン以外でよくご覧になるアドレス、特に携帯電話のメールアドレスをお持ちであれば、便利です。


半角でお願い致します。(例:gpt_healthylife@docomo.ne.jp)
●お客様のアフィリエイトIDによって申込みがあった場合に、お送りする通知メール(リポートメール)の送信先として、次画面でご指定いただけます。携帯のメールをお持ちの場合に、ご希望によりご登録ください。(受信拒否をしている場合は、本メールを着信拒否から、除外しておいて下さい。発信アドレスは、healthy@gpt.co.jpです。

ご住所

-
郵便番号(半角で)

ご住所(番地まで)

アパート・マンション名(ない場合は空欄で結構です。)

お電話番号


半角でお願い致します。(例:03-1234-5678)

このプログラムをお知りになった理由


例:バナーを見た・ホームページを見て直接・商品を購入して・・など

運用開始年月
ホームページを公開された時期

年 
半角でお願い致します。(例:1998年 6月)

ホームページのひと月のおおよそのアクセス数

アクセス数による本プログラムにおけるご参加上の優劣は、一切ありません。把握されているなるべく正確な数字をお入れ下さい。(わからない場合は空欄で結構です。)
1ヶ月 約 
例:3000

お振込口座
(コミッションのお支払い用口座です。お間違えのないよう、お願いします。)

金融機関名 
名称は略さないようお願い致します。(例:第一勧業銀行)

支店名 
『XX支店』・『XX出張所』など 最後までご入力お願い致します。(例:新宿支店・東京出張所)

口座種別 
普通 当座

口座番号 
半角数字でお願い致します。(例:1234567)

ご名義 
全角カタカナでお願い致します。
例:個人様 ヤマダ タロウ
  法人様 カ)サンライフ ダイヒョウトリシマリヤク ヤマダタロウ

備考


(ご意見やご提案をお待ちしております。150字以内でお願い致します。)

  

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